Актуальные схемы лечения гепатита С в 2020 году

Основной целью противовирусной терапии HCV является полное излечение от инфекции, т.е. устойчивого вирусологического ответа (УВО) – неопределяемого уровня HCV ВГС  через 12 недель или 24 недели после завершения лечения.

Устойчивый вирусологический ответ соответствует излечения HCV-инфекции с очень малой вероятностью рецидива. УВО объясним нормализацией активности печеночных ферментов и улучшением или исчезновением воспаления в печени и фиброза у пациентов без цирроза.

Пациенты с выраженным фиброзом (F3) или циррозом (F4) остаются в группе риска опасных для жизни осложнений.  Но после прохождения противовирусной терапии и фиброз  печени может регрессировать, и риск осложнении (печеночная недостаточность, портальная гипертензия)  снизится.

Последние данные свидетельствую о том, что риск смертности пациентов с циррозом , которые по результатам терапии получили УВО, не устраняется совсем, но снижается в значительной мере

В результате излечения Гепатита С происходит также снижение или полное исчезновение внепеченочных проявлений, которые также могли бы привести к смерти пациента. 

В лечении хронического гепатита С инфекционисты всего мира руководствуются рекомендациями 3 организаций: EASL (Европейская ассоциация по изучению печени), AASLD (Американская ассоциация по исследованию болезней печени) и ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения).

С 2017 года и по настоящее время 2020 год рекомендованы схемы лечения гепатита С без интерферона и без рибавирина являются самыми лучшими вариантами для «наивных» пациентов, т.е. не получавших ранее лечение, без цирроза,  с компенсированным циррозом (класс А Чайлд-Пью) и декомпенсированным заболеванием печени (класс В и С Чайлд-Пью), а также прошедших лечение больных,  которые ранее получали пегелированный интеферон-альфа и рибавирин, пегилированный интеферон-альфа, рибавирин и софосбувир. Эти схемы рекомендованы благодаря их вирусологической эффективности, простоты использования и переносимости.

Показания к выбору схемы терапии и продолжительности лечения зависят от генотипа HCV, степени тяжести заболевания печени и наличию предшествующего лечения. Показания идентичны для пациентов с ВГС-моноинфекцией и ВИЧ-коинфицированных пациентов. Для пациентов с ВИЧ могут быть внесены изменения или корректировка дозировки в связи с лекарственными взаимодействиями.

Рекомендации по лечению пациентов с HCV инфекцией  или с коинфекцией HCV/ВИЧ с хроническим гепатитом  С без цирроза.

Включая пациентов, не получавших лечение (которые никогда не лечились от  инфекции HCV), и пациентов, прошедших лечение (которые ранее получали пегелированный интеферон-альфа и рибавирин, пегилированный интеферон-альфа, рибавирин и софосбувир).

Рекомендации по лечению пациентов с HCV инфекцией или с коинфекцией HCV/ВИЧ с компенсированным циррозом (класс А Чайлд-Пью)

Включая пациентов, которые никогда не лечились от инфекции HCV) и пациентов, которые ранее получали интерферон-альфа и рибавирин, пегилированный интерферон-альфа, рибавирин и софосбувир, или софосбувир и рабивирин)  

Лечение гепатита С генотипа 1

Лечение гепатита С генотипа 1a

В 2020 году доступны четыре схемы лечения для пациентов, инфицированных ВГС генотипа 1a (см. таблицы 1 — 3). Эти варианты считаются равноценными, и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение.

• Софосбувир / велпатасвир

• Глекапревир / пибрентасвир

• Софосбувир / ледипасвир

• Гразопревир / элбасвир

ВАЖНО! Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 1a, в соответствии с приведенными выше рекомендациями:

• комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день;

• комбинация глекапревира в фиксированной дозе (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира один раз в день с пищей;

• комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и ледипасвира (90 мг) в одной таблетке один раз в день;

• комбинация гразопревира в фиксированной дозе (100 мг) и элбасвира (50 мг) в одной таблетке один раз в день. 

Генотип 1a, пан-генотипическая схема  Софосбувир / Велпатасвир

Лечение «наивных» и леченых ранее пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, без цирроза или с компенсированным (класс А Чайлд-Пью) циррозом, комбинацией в фиксированных дозировках софосбувира и велпатасвира в течение 12 недель.

Генотип 1a, пан-генотипическая схема: глекапревир / пибрентасвир

«Наивных» и проходивших  ранее терапию пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, без цирроза печени следует лечить комбинацией глекапревир / пибрентасвир в фиксированной дозе в течение 8 недель.

«Наивных» и проходивших ранее терапию пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, с компенсированным циррозом печени (класс А  по Чайлд-Пью) следует лечить комбинацией глекапревир / пибрентасвир в фиксированной дозе в течение 12 недель.

Генотип 1a, специфическая к генотипу схема: Софосбувир / Ледипасвир

Пациентов с генотипом 1a и компенсированным циррозом (класса А по Чайлд-Пью) или без него, не получавших ранее лечения, необходимо лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и ледипасвира в течение 12 недель.

Пациентов с генотипом 1a без цирроза, не получавших предварительного лечения, можно лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и ледипасвира в течение 8 недель (у пациентов с исходным уровнем РНК ВГС <6 млн.

Не рекомендуется комбинация софосбувир и ледипасвир для лечения пациентов, инфицированных генотипом 1a, получавших ранее лечение.

Генотип 1a, специфическая к генотипу схема гразопревир / элбасвир

«Наивных» и получавших ранее лечение пациентов с генотипом 1a с компенсированным циррозом (Чайлд-Пью А) или без него с начальной вирусной нагрузкой ≤800000 МЕ/мл, необходимо лечить комбинацией фиксированной дозы гразопревир и элбасвир течение 12 недель.

Не рекомендуется комбинация  гразопревир и элбасвир пациентам, инфицированным генотипом 1a с начальным уровнем РНК ВГС >800000 МЕ/мл (5.9 log10 МЕ/мл).

Лечение гепатита С генотипа 1b

В 2020 году доступны пять вариантов лечения для пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1b. Эти варианты считаются равными по эффективности.

• Софосбувир / велпатасвир
• Глекапревир / пибрентасвир
• Софосбувир / ледипасвир
• Гразопревир / элбасвир
• Омбитасвир / паритапревир / ритонавир и дасабувир.

ВАЖНО! Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 1b, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями:

• комбинация софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке в фиксированной дозировке один раз в день;

• комбинация глекапревира (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в фиксированной дозировке в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира, в фиксированной дозировке один раз в день с пищей;

• комбинация софосбувира (400 мг) и ледипасвира (90 мг) в одной таблетке в фиксированной дозировке один раз в день;

• комбинация гразопревира (100 мг) и элбасвира (50 мг) в одной таблетке один раз в день;

• комбинация омбитасвир (12,5 мг), паритапревир (75 мг) и ритонавир (50 мг) в одной таблетке (2 таблетки раз ежедневно с едой), и дасабувир (250 мг) (одна таблетка дважды ежедневно).

Генотип 1b, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувира и велпатасвира в фиксированной дозировке течение 12 недель.

Генотип 1b, пан-генотипическая схема: глекапревир/пибрентасвир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза, должны принимать комбинацию  глекапревир и пибрентасвир в течение 8 недель в фиксированной дозировке.

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в течение 12 недель в фиксированной дозировке.

Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: софосбувир / ледипасвир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувир и ледипасвир 12 недель.

Не получавшие ранее лечение пациенты, инфицированные генотипом 1b без цирроза, могут принимать комбинацию софосбувир и ледипасвир 8 недель.

Генотип 1b, специфическая к генотипу схема:  гразопревир / элбасвир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, должны принимать комбинацию гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке  в течение 12 недель.

«Наивных» пациентов, инфицированных генотипом 1b, с фиброзом  печени F0-F2 можно лечить комбинацией гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке  в течение 8 недель.

Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: ритонавир, усиленный паритапревиром, омбитасвир и дасабувир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, должны принимать комбинацию омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир в течение 12 недель.

«Наивных» пациентов, инфицированных генотипом 1b с фиброзом печени F0-F2 можно лечить с помощью комбинации омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир в течение 8 недель.

Лечение гепатита С генотипа  2

Два первых столбца из вариантов лечения доступны для пациентов, инфицированных ВГС генотипа 2 (таблица 2, 3). Эти варианты считаются равными по эффективности.

• Софосбувир / велпатасвир.
• Глекапревир / пибрентасвир.

ВАЖНО! Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 2, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями:

• комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день;

• комбинация глекапревир (300 мг) и пибрентасвир (120 мг) в фиксированной дозировке в 3 таблетках содержащих 100 мг глекапревир и 40 mg пибрентасвир, один раз в день с едой.

Генотип 2, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир

Пациентов, не проходивших лечение и ранее прошедших лечение с компенсированным циррозом (Чайлд-Пью А) или без него необходимо лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и велпатасвира в течение 12 недель.

Генотип 2, пан-генотипическая схема: глекапревир/пибрентасвир

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 2-го генотипа без цирроза печени, должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке  в течение 8 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 2-го генотипа  с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке  в течение 8 недель.

Лечение гепатита С генотипа 3

Для инфицированных HVC генотип 3 возможны в 2020 году три  варианта . Эти схемы считаются равными по эффективности.

• Софосбувир / велпатасвир
• Глекапревир / пибрентасвир
• Софосбувир / велпатасвир / воксилапревир.

ВАЖНО! Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 3, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями:

• комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день;

• комбинация глекапревира в фиксированной дозе (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира один раз в день с пищей;

• комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг), велпатасвира (100 мг) и воксилапревира (100 мг) в одной таблетке один раз в день с пищей.

Генотип 3, пан-генотипическая схема:  софосбувир / велпатасвир

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 3-го генотипа без цирроза печени должны получать  комбинацию софосбувир / велпатасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Не рекомендуется данная комбинация софосбувира и велпатасвира пациентам, ранее не получавшим терапию и имеющим опыт лечения, инфицированным вирусом гепатита С 3-го генотипа с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, потому что при такой схеме были зарегистрированы комбинации с неоптимальными результатами.

Генотип 3, пан-генотипическая схема:  глекапревир / пибрентасвир

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с умеренным фиброзом печени (F0-F2), должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с выраженным фиброзом (F3), но без цирроза, могут получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Ранее леченые пациенты, инфицированные ВГС генотипом 3 без цирроза печени и должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Ранее леченые  пациенты, инфицированные ВГС генотипом 3 , с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 16 недель.

Генотип 3, пан-генотипическая схема:  софосбувир / велпатасвир / воксилапревир

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 3 ВГС с компенсированным (класс A по Чайлд-Пью) циррозом печени, должны лечиться  комбинацией софосбувира, велпатасвира и воксилапревира в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Лечение гепатита С генотипа 4

В 2020 году доступны четыре схемы лечения для пациентов, инфицированных ВГС генотипом 4. Эти варианты считаются равными по эффективности.

• Софосбувир / велпатасвир
• Глекапревир / пибрентасвир
• Софосбувир / ледипасвир
• Гразопревир / элбасвир

ВАЖНО! Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 4, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями:

• комбинация софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке в фиксированной дозировке один раз в день;

• комбинация глекапревира (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в фиксированной дозировке в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира, в фиксированной дозировке один раз в день с пищей;

• комбинация софосбувира (400 мг) и ледипасвира (90 мг) в одной таблетке в фиксированной дозировке один раз в день;

• комбинация гразопревира (100 мг) и элбасвира (50 мг) в одной таблетке один раз в день;

• комбинация омбитасвир (12,5 мг), паритапревир (75 мг) и ритонавир (50 мг) в одной таблетке (2 таблетки раз ежедневно с едой), и дасабувир (250 мг) (одна таблетка дважды ежедневно).

Генотип 4, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 4, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувира и велпатасвира в фиксированной дозировке течение 12 недель.

Генотип 4, пан-генотипическая схема: глекапревир/пибрентасвир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 4, без цирроза, должны принимать комбинацию  глекапревир и пибрентасвир в течение 8 недель в фиксированной дозировке.

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в течение 12 недель в фиксированной дозировке.

Генотип 4, специфическая к генотипу схема: софосбувир / ледипасвир

«Наивные» пациенты, инфицированные генотипом 4, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувир и ледипасвир 12 недель.

Не рекомендуется комбинация софосбувир и ледипасвир для получавших ранее терапию пациентов, инфицированных генотипом 4.

Генотип 4, специфическая к генотипу схема:  гразопревир / элбасвир

«Наивные» пациенты, инфицированные ВГС генотипа 4, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени с исходным уровнем РНК ВГС  ≤800000 МЕ/мл , должны принимать комбинацию гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке  в течение 12 недель.

Не рекомендуется комбинация гразопревир и элбасвир  у «наивных» пациентов, инфицированных генотипом 4, с исходным уровнем РНК ВГС >800000 МЕ/мл. или леченных ранее больных, независимо от их исходного уровня РНК ВГС.

Лечение гепатита С генотипов 5 и 6

В 2020 году доступны 3 схемы лечения пациентов, инфицированных 5 и 6 генотипом гепатита С.

Однако число пациентов, инфицированных этими генотипами вируса гепатита С, получавших лечение во всех исследованиях, было ограниченным по причине редкости этих генотипов. Этот факт затруднил составление рекомендации с учетом наличия цирроза и факта наличия предварительного лечения.

Следующие варианты рекомендованы для лечения генотипов 5 и 6 и являются равными по эффективности.  Данные по рекомендациям и продолжительности лечения см. в таблицах выше.

• Софосбувир / велпатасвир
• Глекапревир / пибрентасвир
• Софосбувир / ледипасвир  

Заключение

С одобрением высокоэффективных, безопасных и хорошо переносимых комбинированных схем лечения гепатита С у инфицированных пациентов во всем мире появилась возможность получить лечение. А благодаря высококачественным дженерикам такое лечение стало доступным  с финансовой точки зрения.

Для назначения необходимого лечения нужно пройти исследования для установления генотипа вируса С, наличия и степени фиброза или цирроза печени. Также своему лечащему врачу необходимо сообщить о предшествующем опыте противовирусной терапии гепатита С, сопутствующих заболеваниях  Гепатит В и ВИЧ.

Бесплатную консультация по подбору лечения гепатита С можно получить на нашем Форуме.