В этом выпуске журнала представлены данные о японской когорте из 115 пациентов, инфицированных HCV генотипа 1, в возрасте 80 лет и старше, которых лечили даклатасвиром (DCV) и асунапревиром (ASV) в течение 24 нед. и наблюдали затем в течение года [13]. Было проведено сравнение со 151 пациентом в возрасте 70–80 лет и 115 пациентами моложе 70 лет, получавшими то же противовирусное лечение и тщательно подобранными методом псевдорандомизации. Авторы также приводят сравнение с ранее исследовавшейся группой (наблюдение между 2004 и 2014 г.) из 336 нелеченных пациентов 80 лет и старше. Группа самых пожилых пациентов достигла столь же хороших вирусологических результатов, как и более молодые группы, при удовлетворительном профиле безопасности. Наиболее красноречивы данные исследования о значительном различии между 1-летней смертностью у леченных пациентов по сравнению с большой нелеченной когортой. Более того, пациенты, достигшие устойчивого вирусологического ответа (УВО), за 1 год продемонстрировали нулевую смертность от заболеваний печени. Тогда как 1-летняя частота ГЦР была одинакова между достигшими УВО и нелеченными пациентами с циррозом, ни у одного пациента с УВО не развилась декомпенсация печени в течение всего периода исследования.
Исследование имеет некоторые ограничения в плане определения цирроза, который был выявлен почти у 1/3 самых пожилых участников
(≥ 80 лет). Так, недавно описано, что оценка по шкале FIB-4, которая использовалась в качестве неинвазивного инструмента выявления фиброза, возможно, преувеличивает фиброз печени у лиц 65 лет и старше , эти недавние выводы сделаны на основе данных пациентов с НАЖБП, а не с поражением печени, вызванным гепатитом C. Однако авторы этого исследования также подтверждают стадию цирроза ультразвуковым и эндоскопическим методами. Что касается цирроза, необходима дополнительная информация в отношении как клинических исходов, так и исходов по безопасности, согласно классу по Чайлду—Пью—Туркотту, как сделано в недавно опубликованных работах . Ограничение исследования специфической противовирусной схемой (DCV + ASV) делает популяцию исследования более гомогенной и облегчает интерпретацию результатов, хотя следует заметить, что ASV в настоящее время недоступен в Европе. Это отчасти затрудняет перенос результатов настоящего исследования на европейскую клиническую практику, где требуется больше информации об исходах авторизованных противовирусных схем у пожилых когорт по возможности с одинаковой стадией болезни.
Информация о сопутствующих заболеваниях, выявленных в этой крупной и хорошо изученной когорте, подчеркивает, что безынтерфероновые схемы позволяют проводить успешную противовирусную терапию независимо от наличия различных хронических заболеваний, которые обычно присутствуют у пожилых людей. Это главный аспект настоящего исследования, поскольку данные из предыдущих работ, как правило, касались более молодых когорт с меньшим количеством сопутствующих заболеваний. Однако до сих пор не подтверждено, насколько широко воздействие эрадикации HCV на внепеченочные проявления гепатита C, такие как сахарный диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые и ревматологические заболевания, лимфома и т. д. Кстати, показано, что качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с гепатитом C коррелирует с сопутствующими заболеваниями . Здесь можно обсудить общее улучшение качества жизни (что должно быть конечной целью любого медицинского вмешательства у пожилых) вследствие эрадикации HCV как таковой, но необходимы дальнейшие исследования для изучения исходов.
Toyoda et al. используют интересный возрастной порог для различения групп испытуемых. Можно поспорить, нужны ли дополнительные возрастные пороги для пожилых пациентов. Например, при компенсированном или даже легком поражении печени не вызывает сомнений, что чем короче предполагаемая продолжительность жизни, тем менее вероятны долгосрочные осложнения. А именно, пациенты 70–80 лет — безусловно, подходящая популяция для изучения долгосрочных исходов, т. к. эта подгруппа отражает пожилых людей, но с сообразной средней продолжительностью жизни.
Опасения при использовании противовирусной терапии при гепатите C у пожилых пациентов помимо медицинского касаются этического, социального и фармакоэкономического спектров.
С этической точки зрения при гепатите C сегодня возраст сам по себе не должен влиять на принятие решения не лечить пациента, особенно с учетом высокой вероятности успешного исхода и отличного профиля безопасности и переносимости доступных в наши дни схем для приема внутрь. Одной из предпосылок в исследовании Toyoda et al. было то, что возраст инфицированной HCV популяции в Японии постоянно увеличивается , т. е. обусловливает ожидаемое социальное воздействие лечения в ближайшем будущем. Следует отметить, что сходные тенденции предполагаются и в Европе и США. Более того, нужно иметь в виду, что конечная цель противовирусной терапии гепатита C, помимо излечения отдельного пациента, состоит в том, чтобы прекратить распространение инфекции. Наконец, меры экономики здравоохранения должны учитывать, что долгосрочные осложнения гепатита C будут как более вероятны, так и, учитывая контекст сопутствующих заболеваний у пожилых, более сложны и более дороги. Трудный вопрос: сколько еще лет дает противовирусная терапия ПППД в отношении качества жизни пожилых больных?
Действительно, чтобы сделать корректные фармакоэкономические выводы в этих условиях, необходимы долгосрочные обсервационные исследования. Работа Toyoda et al. — одно из первых исследований на этом пути.
Мы можем уже предположить, что в ближайшем будущем ожидается снижение стоимости препаратов и соотношение между стоимостью и эффектом новых препаратов против HCV-инфекции для приема внутрь будет все более и более сбалансированным. Поэтому лечение пациентов с гепатитом C независимо от ожидаемой продолжительности жизни будет естественным и оправданным. Действительно, в сегодняшних условиях улучшение качества последних лет жизни пожилых больных гепатитом С — достижимая и стоящая цель успешного противовирусного лечения.
Конфликты интересов
PA выступал с докладами, давал консультации и является членом консультативных комиссий компаний AbbVie, BMS, Boehringer Ingelheim, Gilead Sciences, Janssen Cilag, MSD, Roche и Intercept, а также получал финансирование исследований от компаний Gilead Sciences, MSD и Roche. Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.