Трансплантация печени: Поражение печени, вызванное гепатитом C ( EASL 2016г.)

Исчерпывающая информация о трансплантации печени . Рекомендации EASL
Аватара пользователя
admin
Администратор
Сообщения: 548
Зарегистрирован: 29 мар 2017, 16:02

Трансплантация печени: Поражение печени, вызванное гепатитом C ( EASL 2016г.)

Сообщение admin »

Поражение печени, вызванное гепатитом C

Декомпенсированный цирроз, вызванный гепатитом C, часто связан со стойкой репродукцией вируса гепатита С(HCV) и повышенной активностью Аланинаминотрансферазы (АлАТ). До недавнего времени противовирусной терапии для пациентов с декомпенсированным поражением печени практически не было. В настоящее время показано, что лечение на основе IFN в этих случаях субоптимально, особенно в отношении безопасности и переносимости . Однако появление противовирусной терапии без IFN позволило модифицировать этот подход . Важно отметить, что недавние данные продемонстрировали: исчезновение РНК HCV из крови и устойчивый вирусологический ответ (УВО) связаны с улучшением функции печени у некоторых пациентов с декомпенсированным циррозом (поэтому ряд кандидатов может выбыть из
списка). Мы не знаем, какие параметры связаны с улучшением функции печени после элиминации вируса и есть ли предел (слишком тяжелое поражение печени), после которого улучшение невозможно. В ближайшие годы необходимо также решить вопрос с больными ГЦР, у которых приоритет в списке ожидания связан не только с поражением печени, но и с риском прогрессирования опухоли; у таких пациентов противовирусная терапия улучшит функцию печени, но не изменит приоритет, который основан на стадии опухоли.
Репродукция HCV к моменту ТП не является противопоказанием к процедуре, но после нее потребуется противовирусная терапия.
Основная цель противовирусной терапии во время ожидания ТП — предотвратить поражение HCV новой печени, поэтому этот подход универсален для всех пациентов с определяемой РНК HCV на момент ТП.
Потенциальная вторичная цель — улучшить функцию печени у пациентов с неопределяемым HCV (что в некоторых случаях позволит избежать ТП). Схемы терапии с IFN. Современные схемы на основе IFN далеки от оптимальных у пациентов с тяжелым циррозом и должны использоваться только в тех случаях, когда схемы без IFN недоступны, и у пациентов с компенсированным циррозом (и ГЦР). Пэгинтерферон (PegIFN) и рибавирин (RBV) назначают во время ожидания, чтобы предупредить инфицирование трансплантата у больных, достигших неопределяемой РНК HCV к моменту ТП. У пациентов, инфицированных HCV генотипа 1, частота УВО низкая (~ 20 %), а с HCV генотипов 2 и 3 она приемлема (~ 50 %) .
Более высокой частоты УВО можно добиться также у пациентов с IL28B генотипа CC и при длительном лечении (> 16 нед.).
Изображение

Схемы на основе IFN противопоказаны больным с тяжелым поражением печени (оценка B или C по Чайлду—Пью, MELD > 18), поскольку
они могут дать высокую частоту серьезных нежелательных явлений (НЯ) (в частности, бактериальных инфекций) .
Сочетание PegIFN, RBV и ингибиторов протеазы первого поколения боцепревира и телапревира повышает эффективность схем на основе IFN у пациентов, инфицированных HCV генотипа 1. К сожалению, у больных с циррозом частота ответа невелика, особенно у тех, кто
ранее не отвечал на терапию (частая картина у пациентов в списке ожидания ТП) . К тому же эта схема связана с относительно высокой частотой тяжелых НЯ у пациентов с явным циррозом (45,2 и 32,7 % для телапревира и боцепревира соответственно) [34]. К переменным, независимо связанным с возникновением тяжелых НЯ (ин-Клинические рекомендации 94 Journal of Hepatology 2016 vol. 64 | 433–485
фекций, клинической декомпенсации), относятся низкое число тромбоцитов (< 100 000/мл как маркер портальной гипертензии) и низкий уровень альбумина (< 35 г/л как маркер нарушенной функции печени). Поэтому эти препараты больше не должны использоваться у пациентов, ожидающих ТП. В качестве альтернативы в сочетании с PegIFN и RBV
предлагаются ингибитор протеазы симепревир (генотипы 1 и 4), ингибитор полимеразы NS5B софосбувир или ингибитор NS5A даклатасвир. Данные по этим препаратам доступны у пациентов с компенсированным циррозом (в основном, ранее не леченным); более высокую ча-
стоту УВО удавалось получить при сочетании PegIFN, RBV и софосбувира .Схемы без IFN. В ноябре 2013 г. поступили первые сообщения о безопасности и об эффективности пероральных схем IFN (софосбувир + RBV) у пациентов с компенсированным циррозом и ГЦР, ожидающих ТП. В этом открытом исследовании II фазы 61 пациент с инфекцией, вызванной HCV генотипов 1 и 4, получал лечение вплоть до
48 нед. во время ожидания ТП (медиана 17 нед.) ; у 46 из них была выполнена ТП. Эффективность по протоколу была оценена у 43 пациентов с уровнем РНК HCV < 25 МЕ/ мл на момент ТП. Из них 30 (70 %) человек достигли УВО12 после ТП, что означает отсутствие рецидива инфекции. Длительность периода неопределяемой РНК HCV перед ТП была лучшим прогностическим фактором ответа (неопределяемая РНК HCV > 30 дней подряд). Это исследование для подтверждения концепции показало, что схема без IFN, назначаемая на несколько недель перед ТП, предупреждала инфицирование HCV трансплантата у большинства пролеченных пациентов. Безопасность и переносимость этой схемы были хорошими: наиболее часто отмечаемые НЯ были легкими, и только 1 пациент пре кратил лечение в связи с анемией, которую связали с RBV. Есть данные об использовании других комбинаций препаратов без IFN, полученные как в клинических исследованиях, так и в реальной практике у пациентов с компенсированным и декомпенсированным циррозом (необязательно ожидающих ТП). Так, сочетание софосбувира и ледипасвира с RBV в течение 12 или 24 нед. Оценивалось у пациентов с HCV генотипа 1 или 4 с компенсированным (оценка A по Чайлду—Пью) или декомпенсированным (оценка B или C по Чайлду—Пью, до 12 баллов) циррозом .
У пациентов с оценкой A по Чайлду—Пью частота УВО12 превысила 95 % у ранее не леченных и леченых больных независимо от длительности лечения. У пациентов с декомпенсированным циррозом предварительный анализ показал частоту УВО12 > 85 % (при оценке по
Чайлду—Пью как B, так и C) независимо от длительности лечения. К 4-й неделе после лечения у 2 /3 пациентов с декомпенсированным циррозом оценка MELD улучшилась на 1–8 баллов. Профиль безопасности этого сочетания был хорошим, и большинство серьезных НЯ, включая смерть, не было связано с исследуемыми препаратами. Исследование эффективности и безопасности сочетания усиленного ритонавиром паритапревира, омбитасвира и дасабувира с RBV у лиц с компенсированным циррозом и инфекцией, вызванной HCV генотипа 1, показало частоту УВО12 около 95 % [37]; чуть ниже (~ 85–90 %) эффективность была у пациентов с низким числом тромбоцитов (< 100 000/мл) и низким уровнем альбумина (< 35 г/дл). Таким образом, эту комбинацию препаратов можно использовать у пациентов с компенсированным циррозом и ГЦР, ожидающих ТП. Сочетание софосбувира и симепревира с RBV и без него оценивалось в реальной клинической практике в больших когортах, включающих значительное количество больных с циррозом . У пациентов с инфекцией HCV генотипа 1 и компенсированным циррозом частота УВО4 была около 90 %. Предварительный анализ инфицированного HCV генотипа 1, показал частоту УВО4 75 % при хорошем профиле безопасности. Сочетание софосбувира, даклатасвира и RBV также продемонстриро-
вало высокую эффективность в исследованиях II фазы, включавших небольшое количество пациентов с компенсированным циррозом, и может использоваться при всех генотипах HCV.

Ответить

Вернуться в «Трансплантация печени»