Поражение печени, вызванное гепатитом C
Декомпенсированный цирроз, вызванный гепатитом C, часто связан со стойкой репродукцией вируса гепатита С(HCV) и повышенной активностью Аланинаминотрансферазы (АлАТ). До недавнего времени противовирусной терапии для пациентов с декомпенсированным поражением печени практически не было. В настоящее время показано, что лечение на основе IFN в этих случаях субоптимально, особенно в отношении безопасности и переносимости . Однако появление противовирусной терапии без IFN позволило модифицировать этот подход . Важно отметить, что недавние данные продемонстрировали: исчезновение РНК HCV из крови и устойчивый вирусологический ответ (УВО) связаны с улучшением функции печени у некоторых пациентов с декомпенсированным циррозом (поэтому ряд кандидатов может выбыть из
списка). Мы не знаем, какие параметры связаны с улучшением функции печени после элиминации вируса и есть ли предел (слишком тяжелое поражение печени), после которого улучшение невозможно. В ближайшие годы необходимо также решить вопрос с больными ГЦР, у которых приоритет в списке ожидания связан не только с поражением печени, но и с риском прогрессирования опухоли; у таких пациентов противовирусная терапия улучшит функцию печени, но не изменит приоритет, который основан на стадии опухоли.
Репродукция HCV к моменту ТП не является противопоказанием к процедуре, но после нее потребуется противовирусная терапия.
Основная цель противовирусной терапии во время ожидания ТП — предотвратить поражение HCV новой печени, поэтому этот подход универсален для всех пациентов с определяемой РНК HCV на момент ТП.
Потенциальная вторичная цель — улучшить функцию печени у пациентов с неопределяемым HCV (что в некоторых случаях позволит избежать ТП). Схемы терапии с IFN. Современные схемы на основе IFN далеки от оптимальных у пациентов с тяжелым циррозом и должны использоваться только в тех случаях, когда схемы без IFN недоступны, и у пациентов с компенсированным циррозом (и ГЦР). Пэгинтерферон (PegIFN) и рибавирин (RBV) назначают во время ожидания, чтобы предупредить инфицирование трансплантата у больных, достигших неопределяемой РНК HCV к моменту ТП. У пациентов, инфицированных HCV генотипа 1, частота УВО низкая (~ 20 %), а с HCV генотипов 2 и 3 она приемлема (~ 50 %) .
Более высокой частоты УВО можно добиться также у пациентов с IL28B генотипа CC и при длительном лечении (> 16 нед.).
Схемы на основе IFN противопоказаны больным с тяжелым поражением печени (оценка B или C по Чайлду—Пью, MELD > 18), поскольку
они могут дать высокую частоту серьезных нежелательных явлений (НЯ) (в частности, бактериальных инфекций) .
Сочетание PegIFN, RBV и ингибиторов протеазы первого поколения боцепревира и телапревира повышает эффективность схем на основе IFN у пациентов, инфицированных HCV генотипа 1. К сожалению, у больных с циррозом частота ответа невелика, особенно у тех, кто
ранее не отвечал на терапию (частая картина у пациентов в списке ожидания ТП) . К тому же эта схема связана с относительно высокой частотой тяжелых НЯ у пациентов с явным циррозом (45,2 и 32,7 % для телапревира и боцепревира соответственно) [34]. К переменным, независимо связанным с возникновением тяжелых НЯ (ин-Клинические рекомендации 94 Journal of Hepatology 2016 vol. 64 | 433–485
фекций, клинической декомпенсации), относятся низкое число тромбоцитов (< 100 000/мл как маркер портальной гипертензии) и низкий уровень альбумина (< 35 г/л как маркер нарушенной функции печени). Поэтому эти препараты больше не должны использоваться у пациентов, ожидающих ТП. В качестве альтернативы в сочетании с PegIFN и RBV
предлагаются ингибитор протеазы симепревир (генотипы 1 и 4), ингибитор полимеразы NS5B софосбувир или ингибитор NS5A даклатасвир. Данные по этим препаратам доступны у пациентов с компенсированным циррозом (в основном, ранее не леченным); более высокую ча-
стоту УВО удавалось получить при сочетании PegIFN, RBV и софосбувира .Схемы без IFN. В ноябре 2013 г. поступили первые сообщения о безопасности и об эффективности пероральных схем IFN (софосбувир + RBV) у пациентов с компенсированным циррозом и ГЦР, ожидающих ТП. В этом открытом исследовании II фазы 61 пациент с инфекцией, вызванной HCV генотипов 1 и 4, получал лечение вплоть до
48 нед. во время ожидания ТП (медиана 17 нед.) ; у 46 из них была выполнена ТП. Эффективность по протоколу была оценена у 43 пациентов с уровнем РНК HCV < 25 МЕ/ мл на момент ТП. Из них 30 (70 %) человек достигли УВО12 после ТП, что означает отсутствие рецидива инфекции. Длительность периода неопределяемой РНК HCV перед ТП была лучшим прогностическим фактором ответа (неопределяемая РНК HCV > 30 дней подряд). Это исследование для подтверждения концепции показало, что схема без IFN, назначаемая на несколько недель перед ТП, предупреждала инфицирование HCV трансплантата у большинства пролеченных пациентов. Безопасность и переносимость этой схемы были хорошими: наиболее часто отмечаемые НЯ были легкими, и только 1 пациент пре кратил лечение в связи с анемией, которую связали с RBV. Есть данные об использовании других комбинаций препаратов без IFN, полученные как в клинических исследованиях, так и в реальной практике у пациентов с компенсированным и декомпенсированным циррозом (необязательно ожидающих ТП). Так, сочетание софосбувира и ледипасвира с RBV в течение 12 или 24 нед. Оценивалось у пациентов с HCV генотипа 1 или 4 с компенсированным (оценка A по Чайлду—Пью) или декомпенсированным (оценка B или C по Чайлду—Пью, до 12 баллов) циррозом .
У пациентов с оценкой A по Чайлду—Пью частота УВО12 превысила 95 % у ранее не леченных и леченых больных независимо от длительности лечения. У пациентов с декомпенсированным циррозом предварительный анализ показал частоту УВО12 > 85 % (при оценке по
Чайлду—Пью как B, так и C) независимо от длительности лечения. К 4-й неделе после лечения у 2 /3 пациентов с декомпенсированным циррозом оценка MELD улучшилась на 1–8 баллов. Профиль безопасности этого сочетания был хорошим, и большинство серьезных НЯ, включая смерть, не было связано с исследуемыми препаратами. Исследование эффективности и безопасности сочетания усиленного ритонавиром паритапревира, омбитасвира и дасабувира с RBV у лиц с компенсированным циррозом и инфекцией, вызванной HCV генотипа 1, показало частоту УВО12 около 95 % [37]; чуть ниже (~ 85–90 %) эффективность была у пациентов с низким числом тромбоцитов (< 100 000/мл) и низким уровнем альбумина (< 35 г/дл). Таким образом, эту комбинацию препаратов можно использовать у пациентов с компенсированным циррозом и ГЦР, ожидающих ТП. Сочетание софосбувира и симепревира с RBV и без него оценивалось в реальной клинической практике в больших когортах, включающих значительное количество больных с циррозом . У пациентов с инфекцией HCV генотипа 1 и компенсированным циррозом частота УВО4 была около 90 %. Предварительный анализ инфицированного HCV генотипа 1, показал частоту УВО4 75 % при хорошем профиле безопасности. Сочетание софосбувира, даклатасвира и RBV также продемонстриро-
вало высокую эффективность в исследованиях II фазы, включавших небольшое количество пациентов с компенсированным циррозом, и может использоваться при всех генотипах HCV.
Трансплантация печени: Поражение печени, вызванное гепатитом C ( EASL 2016г.)
Исчерпывающая информация о трансплантации печени . Рекомендации EASL
admin
Вернуться в «Трансплантация печени»
Перейти
- Вопросы новичков
- ИНДИЙСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (ДЖЕНЕРИКИ)
- ↳ Опыт приобретения и применения индийских дженериков
- ↳ Популярные и эффективные индийские препараты и дженерики по многим заболеваниям
- ↳ Информация о препарате Apatinib Mesylate 250mg (Апатиниб мезилат)
- ↳ Информация о препарате Aprezo -Апремиласт -Аpremilast
- ВОПРОСЫ К ДОКТОРУ
- ↳ Консультация гепатолога. Вопросы и ответы .
- ↳ Кардиолог
- ГЕПАТИТ С
- ↳ Моя история
- ↳ Моя терапия
- ↳ Диагностика и Лечение
- ↳ Мы вылечились
- ↳ ПРЕПАРАТЫ-ДЖЕНЕРИКИ
- ↳ Видеоматериалы
- ↳ Трансплантация печени
- ГЕПАТИТ B
- ↳ Моя история
- ↳ Моя терапия
- ↳ Диагностика и Лечение
- ↳ ПРЕПАРАТЫ-ДЖЕНЕРИКИ
- ↳ Видеоматериалы
- ВИЧ
- ↳ Моя история
- ↳ Моя терапия
- ↳ Диагностика и Лечение
- ↳ ПРЕПАРАТЫ-ДЖЕНЕРИКИ
- ↳ Видеоматериалы
- ОНКОЗАБОЛЕВАНИЯ
- ↳ Диагностика и Лечение онкозаболеваний
- ↳ ПРЕПАРАТЫ-ДЖЕНЕРИКИ
- ↳ Моя история и терапия
- ↳ Видеоматериалы
- ИНФОРМАЦИОННЫЙ РАЗДЕЛ
- ↳ МедНовости
- ↳ Врачи, клиники, отзывы
- ↳ Интересные медицинские факты. Видеоматериалы
- ↳ Опрос
- ИНДИЯ - УДИВИТЕЛЬНАЯ и ЗАГАДОЧНАЯ СТРАНА !
- ↳ Аюрведа -традиционная индийская медицина
- ↳ Аюрведа - Хиты
- ↳ Индия глазами путешественника
- ↳ Индийские праздники , обычаи и традиции
- ПОНЕМНОГУ ОБО ВСЕМ (свободное общение на любые темы):
- ↳ Знакомства. Кто откуда?
- ↳ Женская комната
- ↳ Мужская комната
- ↳ Поздравления
- ↳ Любимые рецепты
- ↳ Любимые книги, цитаты
- ↳ Любимые фильмы
- ↳ Любимая музыка
- ↳ Хобби, Досуг
- ↳ Конкурсы и Акции
- ↳ Болталочка
- БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОСТЬ
- ↳ Русфонд- помогаем помогать!
- ВОПРОСЫ ПО ФОРУМУ И САЙТУ
- ↳ Организация сайта и форума: Замечения и Пожелания