Трансплантация печени: Клинические рекомендации EASL 2016 .Показания при разных патологических состояниях печени

Исчерпывающая информация о трансплантации печени . Рекомендации EASL
Аватара пользователя
admin
Администратор
Сообщения: 549
Зарегистрирован: 29 мар 2017, 16:02

Трансплантация печени: Клинические рекомендации EASL 2016 .Показания при разных патологических состояниях печени

Сообщение admin »

Показания для трансплантации печени при разных патологических состояниях:

Лечение пациентов с циррозом печени (без ГЦР)

Лечение пациента, находящегося в списке ожидания ТП, направлено на устранение противопоказаний не только к операции, но к длительному приему иммуносупрессивных препаратов. Противопоказания к ТП динамичны и могут меняться со временем, а также в зависимости от
центра трансплантации и его собственной компетенции. Таким образом, оценка и подбор подходящего реципиента для ТП требуют совместных усилий разных специалистов, отвечающих за различные состояния и заболевания.
Окончательное решение принимается в каждом центре трансплантации многопрофильной группой сотрудников, включая гепатологов-трансплантологов, хирургов-трансплантологов, анестезиологов, врачей отделения интенсивной терапии, кардиологов и др., которая
рассматривает преимущества и риски для каждого реципиента.

Поражение печени, вызванное гепатитом B

Декомпенсированный цирроз, вызванный гепатитом B, теряет позиции как показание к ТП, что, по-видимому, объясняется вакцинацией против гепатита B и появлением противовирусных средств для приема внутрь.
Показания к ТП те же, что и при других причинах цирроза. Кроме того, важно точно знать состояние пациента в отношении заболевания,
и в частности наличие репродукции вируса (HBV). Каким бы ни был уровень ДНК HBV, если он определяется, необходимо как можно ско-
рее начать курс лечения энтекавиром или тенофовиром . Противовирусная терапия нуклеозидными аналогами преследует две цели:
:!: 1) улучшить функцию печени;
:!: 2) снизить риск рецидива гепатита B после ТП, поскольку уровень репродукции HBV во время ТП коррелирует с риском рецидива инфекции. Положительный уровень ДНК HBV в момент ТП влияет на смертность от рецидива у пациентов с гепатитом B и ГЦР .
Поскольку при декомпенсированном циррозе интерферон (IFN) противопоказан, единственный шанс для таких пациентов — лечение нуклеозидными аналогами. У пациентов с гепатитом B, ожидающих ТП, широко используется ламивудин, а теперь и адефовир .
Изображение
Однако при хроническом гепатите B препаратами первой линии в настоящее время служат тенофовир и энтекавир как более мощные средства с более высоким барьером устойчивости . В случае устойчивости к ламивудину препаратом выбора становится тенофовир; при устойчивости к адефовиру предпочтителен перевод на энтекавир (или тенофовир). Эффективность и безопасность этих препаратов у пациентов с тяжелым поражением печени оценивались в нескольких сериях исследований, показавших хорошую эффективность в плане снижения уровня ДНК HBV при хорошем профиле безопасности . У некоторых пациентов с оценкой MELD > 20 отмечался лактат-
ацидоз, особенно при лечении энтекавиром . У лиц с такими данными оправдано клиническое и лабораторное наблюдение.
Важно заметить, что у пациентов с низким клиренсом креатинина (< 50 мл/мин) дозу всех нуклеозидных аналогов следует корректировать. Что интересно, примерно у 1/3 пациентов, начинающих терапию, улучшения функции печени так заметны, что в некоторых случаях могут стать причиной удаления из списка ожидания.Случаи тяжелой реактивации HBV должны рассматриваться отдельно: необходимо немедленное назначение нуклеозидных аналогов. В 25 % случаев, несмотря на эффективную противовирусную терапию, функция печени
только ухудшается, что может привести к смерти в первые 6 мес. лечения. Специфического прогностического фактора для выявления пациентов, которые поправятся без ТП или, напротив, умрут без нее, не существует.Лечение нуклеозидными аналогами может помочь
при фульминантном или тяжелом гепатите. Доступные данные основаны на исследовании в основном ламивудина , но при хроническом гепатите следует использовать энтекавир или тенофовир.Упациентов со смешаннойинфекцией, вызванной HBV и вирусом гепатита D (HDV), репродукцию HBV можно подавить, но подавление репродукции HDV при декомпенсации невозможно. При ухудшении функции печени, несмотря на эффективную терапию против HBV, причиной ухудшения может быть HDV, в этом случае необходимо
оценить сывороточный уровень РНК HDV. Репродукция HDV не является противопоказанием к ТП, т. к. профилактика гепатита B после ТП предотвратит симптоматическую реинфекцию трансплантата, вызванную HDV.

Ответить

Вернуться в «Трансплантация печени»