Время ТП имеет решающее значение, поскольку пациенты с терминальной стадией поражения печени должны подвергнуться операции прежде, чем у них разовьются угрожающие жизни системные осложнения. В то же время ТП нельзя проводить слишком рано, т. к. ее преимущества должны быть в равновесии с риском самой операции и последующей пожизненной иммуносупрессивной терапии.
Ранее приоритет в списке ожидания определялся длительностью ожидания и тяжестью поражения печени.
В настоящее время приоритет устанавливается на основе оценки по классификации Чайлда—Пью, а с2002 г. — по модели терминальной стадии заболевания печени (MELD), основанной на объективных показателях, таких как уровень креатинина, билирубина и между-
народное нормализованное отношение . MELD была разработана для определения краткосрочного прогноза для пациентов, которым выполнялось трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование после кровотечения из ЖКТ , а в дальнейшем предложена
для прогнозирования 3-месячной смертности у пациентов с терминальной стадией поражения печени.
У пациентов с MELD ≤ 14 годовая выживаемость при ТП ниже, чем без нее . Следовательно, оценка MELD ≥ 15 служит рекомендацией для включения пациентов с терминальной стадией поражения печени в список ожидания.
Однако она не дает прогноза смертности после ТП, кроме пациентов с очень высокой оценкой MELD (> 35)
У очень тяжелых пациентов с MELD > 30 следует оценивать риск заболеваемости и смертности после ТП. MELD не отражает влияние осложнений, таких как стойкий асцит и рецидивирующая энцефалопатия, при оценке риска смерти без ТП. На самом деле существует несколько исключений для MELD: легочные осложнения цирроза, печеночная энцефалопатия, амилоидоз, первичная оксалурия и др. (см.
табл. 2).
В таких случаях пациентам можно добавить несколько баллов, чтобы дать им приоритет в списке ожидания ТП .
Для улучшения прогностической ценности MELD предлагались расширенные системы, учитывающие сывороточный уровень натрия (MELD-Na); уровень натрия и возраст (интегрированная MELD) . Дельта-MELD, т. е. изменение MELD со временем, также может повысить ее
ценность как прогностического фактора смертности .
Еще одно исключение для MELD — ГЦР. К лабораторной оценке MELD могут быть добавлены баллы,поднимающие временной приоритет пациентам с ГЦР в списке ожидания. Дополнительные баллы добавляют, исходя из типа опухоли (размер, количество узлов, уро-
вень α-фетопротеина [АФП], время ожидания, ответ на процедуры, направленные на снижение стадии заболевания).
От оценки MELD зависит распределение органов во многих странах Европы. Однако окончательное решение о распределении часто основывается на множестве параметров помимо MELD, в т. ч. генетическом совпадении с донором, а также на местных приоритетах.
