Метаанализ для оценки степени жирового гепатоза

Диагностика и лечение Гепатита С: расшифровка анализов , тактика лечения, препараты от гепатита С софосбувир, велпатасвир, даклатасвир, ледипасвир
Аватара пользователя
admin
Администратор
Сообщения: 547
Зарегистрирован: 29 мар 2017, 16:02

Метаанализ для оценки степени жирового гепатоза

Сообщение admin »

Актуальность и цели. Распространенность жирового гепатоза подчеркивает необходимость его неинвазивной оценки, такой, как ультразвуковое определение контролируемого параметра затухания (КПЗ). Несмотря на высокую диагностическую точность, клиническое применение КПЗ ограничено из-за отсутствия установленных пороговых значений и неопределенного влияния ковариат. В связи с этим мы выполнили метаанализ индивидуальных данных пациентов.

Методы. В ходе обзора литературы были выделены исследования, в которых содержались подтвержденные гистологически результаты определения КПЗ (датчик М, ультразвуковая эластография с контролем вибрации с помощью аппарата FibroScan®) для оценки степени жирового гепатоза (S0–S3). Оценка влияния ковариат на КПЗ выполнялась с помощью анализа рабочих характеристик, а также модели со смешанными эффектами. Основной целью было установить пороговые значения КПЗ для разделения степеней жирового гепатоза.

Результаты. В анализ было включено 19 из 21 статьи, в которых были предоставлены данные 3830 (97 %) из 3968 пациентов. В связи с наличием перекрывающихся данных и критериев исключения в окончательный анализ было включено 2735 пациентов (37 % больных гепатитом B, 36 % — гепатитом C, 20 % — с неалкогольной жировой болезнью печени/неалкогольным стеатогепатитом [НАЖБП/НАСГ], 7 % — с другими заболеваниями). Распределение жирового гепатоза по степеням составляло 51/27/16/6 % для S0/S1/S2/S3. На значение КПЗ в дБ/м (95%-й доверительный интервал) оказывало влияние несколько ковариат с расчетным сдвигом 10 (4,5–17) для пациентов с НАЖБП/НАСГ, 10 (3,5–16) для пациентов с сахарным диабетом и 4,4 (3,8–5,0) на единицу индекса массы тела (ИМТ). Значения площади под кривой составляли 0,823 (0,809–0,837) и 0,865 (0,85–0,88) соответственно.

Выводы. КПЗ представляет собой стандартизованный неинвазивный показатель степени жирового гепатоза. При интерпретации значений КПЗ следует учитывать распространенность жирового гепатоза, его этиологию, наличие сахарного диабета и ИМТ. Необходимы результаты длительного наблюдения, чтобы определить, каким образом КПЗ связан с клиническими исходами.

Резюме. У больных с хроническим поражением печени наблюдается повышение частоты развития жирового гепатоза, что связано с распространением общей эпидемии ожирения. Лучшим способом диагностики жирового гепатоза считается инвазивный метод биопсии печени. Вместо него можно использовать КПЗ, определяемый с помощью УЗИ, однако при этом следует учитывать такие факторы, как основное заболевание печени, ИМТ и наличие сахарного диабета.


Введение

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в настоящее время считается печеночным проявлением метаболического синдрома (МС) и наиболее распространенным хроническим заболеванием печени у детей в странах Запада . НАЖБП начинается с накопления жира в печени, и это состояние прогрессирует с развитием воспаления и фиброза (неалкогольного стеатогепатита — НАСГ). Хотя изначально считалось, что НАЖБ у детей и подростков — относительно безвредное состояние, недавно было обнаружено, что и в этой популяции возможно развитие НАСГ [2]. Развитие НАСГ может существенно повлиять на ожидаемую продолжительность жизни и ее качество; в связи с этим очень важно знать факторы риска развития НАСГ у детей и подростков, чтобы разработать эффективные методы, которые могут безопасно использоваться для лечения этой группы пациентов молодого возраста.

Развитию НАЖБП способствуют факторы, связанные с питанием, а также метаболические и генетические факторы, а НАСГ также является важным независимым фактором развития таких внепеченочных заболеваний, как сахарный диабет 2-го типа (СД2) и сердечно-сосудистые заболевания [3]. К факторам риска прогрессирования поражения печени и развития НАСГ относятся окислительный стресс, системное воспаление и резистентность к инсулину [4]. В нескольких исследованиях, проведенных у взрослых, было обнаружено, что гиперурикемия связана с резистентностью к инсулину, СД2, МС и НАЖБП, однако, связана ли гиперурикемия с НАЖБП в детской популяции, пока неизвестно .

Полученные недавно данные свидетельствуют о наличии корреляционной связи между уровнем мочевой кислоты (МК) в сыворотке и употреблением сладких напитков , содержащих фруктозу и глюкозу в виде дисахарида сахарозы, или сахара. Повышенное потребление фруктозы, возможно, имеет большое значение в патогенезе НАЖБП за счет индукции липогенеза de novo, воспаления и инсулинорезистентности . В кишечнике поступление фруктозы приводит к нарушению его микробиома и способствует поступлению эндотоксинов в портальный кровоток за счет повышения проницаемости плотных контактов эпителия . В печени фруктоза быстро метаболизируется с участием аденозинтрифосфата (АТФ), что может привести к повышению уровня аденозинмонофосфата (АМФ) и инозинмонофосфата (ИМФ) и превращению ИМФ в МК .

Поскольку потребление фруктозы с пищей и концентрация МК в крови являются потенциальными факторами риска прогрессирования поражения печени при НАЖБП, целью нашего исследования было изучить факторы, с которыми связано развитие НАСГ у детей и подростков с доказанной НАЖБП, а также определить, существует ли независимая связь концентрации МК и потребления фруктозы с НАСГ. Кроме того, поскольку потребление фруктозы может способствовать повышению концентрации МК, мы попытались выяснить, существует ли независимая связь между потреблением фруктозы и концентрацией МК в этой популяции с НАЖБП.

Пациенты и методы
Антропометрические и биохимические показатели


В настоящее исследование были включены дети и подростки с избыточной массой тела или ожирением (на основании определения индекса массы тела [ИМТ]), страдающие НАЖБП, которые были направлены в гепато-метаболическое отделение детской больницы Bambino Gesu с января 2012 г. по ноябрь 2014 г. У всех пациентов наличие жира в печени изначально определяли с помощью УЗИ на основании общепринятого критерия — получения яркого эхосигнала от печени по сравнению с эхосигналом от правой почки. У всех пациентов были исключены другие причины развития жирового гепатоза, в т. ч. потребление алкоголя (≥ 140 г в неделю), полностью парентеральное питание и применение препаратов, вызывающих развитие жирового гепатоза (вальпроевой кислоты, амиодарона и преднизона). Из исследования исключались пациенты с выраженной прибавкой массы тела за последнее время, СД и известными генетическими причинами дислипидемии. Кроме того, исключались больные с вирусными гепатитами (А, В, С, цитомегаловирусным и вызванным вирусом Эпштейна—Барр), аутоиммунными или метаболическими заболеваниями печени, дефицитом α1-антитрипсина, болезнью Вильсона и целиакией после проведения соответствующих тестов. Пациенты с системными заболеваниями, генетическими синдромами или длительно получающие медикаментозную терапию также исключались из исследования.

Антропометрические и клинические параметры (масса тела, рост, ИМТ, окружность талии [ОТ] и АД) определялись с помощью стандартизованных методов. Z-критерий ИМТ рассчитывался с использованием стандартных таблиц Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): избыточная масса определялась при + 1 SD (стандартное отклонение), а ожирение — при + 2 SD, принимая во внимание, что z-критерий представляет собой отклонение ИМТ пациента от среднего значения референсной популяции, разделенное на стандартное отклонение для референсной популяции [12]. Показатели липидного обмена (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности [ЛПНП] и триглицериды), концентрация МК и биохимические показатели функции печени (уровень аспартатаминотрансферазы [АсАТ], аланинаминотрансферазы [АлАТ], γ-глутамилтрансферазы, билирубина, альбумина и международное нормализованное отношение) определялись с помощью стандартных методов. У всех детей старше 10 лет проводился пероральный тест на толерантность к глюкозе в соответствии с описанием в рекомендациях ВОЗ .

Биопсия печени

Согласно последним рекомендациям ESPGHAN (Гепатологического комитета Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания), всем участникам настоящего исследования была выполнена биопсия печени с целью исключить другие заболевания и оценить тяжесть поражения печени (предполагаемую на основании клинических и лабораторных данных: выраженного и персистирующего повышения уровня аминотрансфераз в крови, гепатоспленомегалии и высокого индекса фиброза при НАЖБП у детей [PNFI]).

У всех детей биопсия выполнялась с помощью автоматического устройства для пункционной биопсии печени (Biopince, Amedic, Швеция) с использованием иглы 18 G длиной 150 мм и возможностью забора ткани до 33 мм с точным измерением размера [17]. Биоптаты составляли минимум 18 мм в длину и оценивались одним специалистом в области гистологии печени, которому не были известны клинические и лабораторные данные пациента. Биоптаты обрабатывались стандартным методом (фиксировались в формалине и заливались парафином) и анализировались при окрашивании разными способами. Основные гистологические признаки, которые обычно описываются при НАЖБ/НАСГ, включая жировой гепатоз, воспаление (лобулярное и портальное), баллонную дистрофию гепатоцитов и фиброз, оценивались в соответствии с системой оценки НАЖБП, разработанной сетью центров клинических исследований НАЖБП, финансируемой Национальными институтами здравоохранения США [18]. Выраженность жирового гепатоза оценивалась по 3-балльной шкале: степень 0 — жировой гепатоз, поражающий менее 5 % гепатоцитов; степень 1 — жировой гепатоз, поражающий до 33 % гепатоцитов; степень 2 — жировой гепатоз, поражающий 33–66 % гепатоцитов; степень 3 — жировой гепатоз, поражающий более 66 % гепатоцитов. Лобулярное воспаление также оценивалось по 3-балльной шкале: степень 0 — отсутствие очагов; степень 1 — менее 2 очагов в поле зрения при 200-кратном увеличении; степень 2 — 2–4 очага в поле зрения при 200-кратном увеличении; степень 3 — более 4 очагов в поле зрения при 200-кратном увеличении. Баллонная дистрофия гепатоцитов оценивалась по шкале от 0 до 2: 0 — отсутствие дистрофии; 1 — небольшое количество пораженных клеток; 2 — значительное количество пораженных клеток. Количественная оценка стадий фиброза выполнялась с помощью 4-балльной шкалы: стадия 0 — отсутствие фиброза; стадия 1 — перисинусоидальный или перипортальный фиброз (1a — легкий перисинусоидальный фиброз в 3-й зоне ацинуса; 1b — умеренный перисинусоидальный фиброз в 3-й зоне ацинуса; 1c — портальный/перипортальный фиброз); стадия 2 — перисинусоидальный и портальный/перипортальный фиброз; стадия 3 — мостовидный фиброз; стадия 4 — цирроз.

Наличие НАСГ определялось с помощью шкалы NAS (шкала активности НАЖБП). При оценке по шкале NAS ≥ 5 устанавливался диагноз НАСГ.

Для подтверждения достоверности результатов, полученных с использованием шкалы NAS, применялся алгоритм FLIP (подавление прогрессирования жирового гепатоза), предложенный Bedossa et al. Алгоритм FLIP представляет собой классификацию для диагностики НАСГ и основан на полуколичественной оценке трех признаков: жирового гепатоза, баллонной дистрофии и лобулярного воспаления; выполняется с использованием шкалы жирового гепатоза, активности и фиброза (SAF) . В классификации FLIP наличие жирового гепатоза используется в качестве критерия для включения во взвешенный алгоритм оценки гепатоцеллюлярной баллонной дистрофии и лобулярного воспаления. Для любого биоптата с оценкой жирового гепатоза минимум 1 алгоритм включает 9 возможностей диагностики НАСГ [20]. Наличие минимум одного из трех компонентов (жирового гепатоза, баллонной дистрофии, лобулярного воспаления) указывает на НАСГ.

Оценка потребления фруктозы с пищей

Опросник частоты употребления различных пищевых продуктов (FFQ) заполнялся всеми пациентами, у которых была выполнена биопсия печени, как было описано ранее [21]. Вкратце, частота употребления отдельных продуктов определялась следующим образом: «каждый день в течение недели», «иногда» и «никогда». Опросник включал ряд разделов (завтрак, утренний перекус, второй завтрак, обед, ужин и т. д.), в которых оценивались потребление отдельных продуктов и объем порций. Суточное потребление питательных веществ у каждого пациента рассчитывалось с использованием базы данных состава пищевых продуктов (FCDB), которое отражено в книге LARN (Livelli di Assunzione Raccomandati di Nutrienti — «Рекомендуемое потребление питательных веществ»), IV издании, опубликованной Национальным институтом исследований в области продовольствия и питания Италии (National Italian Institute of Food Research and Nutrition, INRAN) и Итальянским обществом по питанию человека (Italian Society of Human Nutrition, SINU). Эта база данных использовалась для оценки суточного потребления фруктозы (INRAN) [22].

От каждого включенного пациента было получено письменное информированное согласие. Протокол исследования соответствует этическим требованиям Хельсинкской декларации 1975 г. (в редакции Сеул, Корея, 2008 г.) и был одобрен местным этическим комитетом нашей клиники (ID Prot. 323/12-OPBG).

Статистический анализ

Статистические анализы были выполнены с помощью пакета программ STATISTICA (версия 2010 г., США). Данные с нормальным распределением описываются с помощью средних показателей и стандартных отклонений, а данные с ненормальным распределением — с помощью медиан и межквартильного интервала. Категориальные переменные анализировались с помощью критерия χ2. Однофакторные связи между причинами и следствиями анализировались с использованием коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. С целью изучить связь между наличием/отсутствием НАСГ в качестве исхода при разных концентрациях МК, потреблением фруктозы и возрастом, полом, антропометрическими и биохимическими показателями использовалась бинарная логистическая регрессия. В бинарном логистическом регрессионном анализе наличие НАСГ определялось при оценке по NAS ≥ 5 (= 1), а отсутствие НАСГ — при оценке по NAS < 5 (= 0) (и регрессионная модель повторно выстраивалась при использовании алгоритма FLIP для диагностики НАСГ). Далее бинарная логистическая регрессия использовалась для оценки связи между потреблением фруктозы в качестве причины и гиперурикемией (МК ≥ 5,9 или < 5,9 мг/дл) [23] в качестве следствия, а также с другими ковариатами и другими вмешивающимися факторами в качестве причины. Логистический регрессионный анализ выполнялся с помощью программы SPSS (IBM SPSS Statistics for Windows, версия 20.0, США).

читать далее: http://hepatology.pro/svyaz-nealkogolno ... -fruktozy/

Ответить

Вернуться в «Диагностика и Лечение»